CIĄŻA(1)

CIĄŻA(1), Ciąża, ciąża

[ Pobierz całość w formacie PDF ]

CIĄŻA

1.      OBJAWY CIĄŻY

Rozpoznania ciąży dokonuje się na podstawie:

-          wywiadu,

-          badania przedmiotowego,

-          badania podmiotowego,

-          badania biologicznego (testy ciążowe),

-          badania biofizycznego.

Objawy ciąży dzielimy na:

1/ Objawy ciąży prawdopodobne badane podmiotowo

    a/ Zatrzymanie miesiączki,

    b/ Powiększenie piersi i wzmożone napięcie sutków,

    c/ Pigmentacja linii środkowej brzucha,

    d/ Przebarwienie brodawek sutkowych i warg sromowych.

2/ Objawy ciąży prawdopodobne badane przedmiotowo

    a/ Objawy pochwowe

        -   objaw Labhardta – zasinienie śluzówki wokół cewki moczowej; zasinienie pochwy, ma ona aksamitną, nierówną powierzchnię; pochwa jest szersza, bardziej rozciągliwa (związane jest to z przekrwieniem)

    b/ Objawy maciczne

        -   objaw z trzonu macicy – powiększenie trzonu (pod koniec III miesiąca ma wielkość męskiej pięści). Występuje też zmiana spoistości trzonu, rozpulchnienie, ma on konsystencję ciastowatą.

        -   objaw otrzewnej – normalnie jest gładka, w czasie ciąży jest chropowata i szorstka.

        -   objaw Piskaćka – zmienia się zarys macicy, dochodzi do uwypuklenia się tej części, w której zagnieździło się jajo płodowe.

        -   objaw Noblego – pod koniec III miesiąca ciąży macica przyjmuje kształt kolisty (był gruszkowaty). W badaniu p.v. napotykamy opór ścian macicy.

        -   objaw Lönnego – nasila się przodozgięcie macicy, co jest powodem częstego oddawania moczu

    c/ Objawy z dolnego odcinka szyjki macicy i części pochwowej

        -   I objaw Hegara – rozpulchnienie szyjki macicy w okolicy ujścia wewnętrznego

        -   II objaw Hegara – fałdowanie się przedniej ściany trzonu macicy w badaniu dwuręcznym; wydaje się, że szyjka jest bardzo ruchoma a stosunku do trzonu, jakby oderwana.

        -   objaw Gaussa – miękkie i podatne ujście szyjki macicy i wzmożona ruchomość (objaw występuje ok. 14. – 16. tygodnia ciąży).

        -   objaw Pschyrembla – objaw kij – ręcznik – twardy rdzeń szyjki macicy, naokoło miękka tkanka

        -  objaw Ossiandera – badanie pulsu na odnodze zstępującej tętnicy macicznej

        -   objaw Pinarda  - jeżeli jest położenie główkowe, część przodująca daje się odepchnąć płynnie, a po chwili główka powraca pod naporem wód płodowych (po 4. miesiącu).

        -   objaw Chadwicka – w pierwszych 6 – 8 tygodniach ciąży szyjka macicy staje się sina.

3/ Objawy ciąży domyślne (subiektywne)

    a/ Zaburzenia samopoczucia ogólnego

        -   nudności

        -   wymioty poranne trwają do końca I trymestru

        -   ślinotok

    b/ Zmiana apetytu (niezwykłe zachcianki)

    c/ Zawroty głowy i omdlenia

    d/ Zmęczenie – ustępuje przed 16. – 18. tygodniem ciąży

    e/ Częste oddawanie moczu (ucisk macicy na pęcherz moczowy; trwa do ok. 3. miesiąca ciąży, a także występuje pod koniec ciąży)

    f/ zaparcia

    g/ wstręt do nikotyny i niektórych zapachów

4/ Objawy ciąży pewne

   a/ Wysłuchanie tętna płodu (12. – 14. tydzień za pomocą UDT)

    b/ Stwierdzenie ruchów płodu 

    c/ Stwierdzenie części płodu w badaniu przedmiotowym

5/ Rozpoznanie ciąży przy pomocy metod biologicznych – testy ciążowe

    a/ próby na zwierzętach

    b/ grawitest – serologiczne testy ciążowe

        Opiera się na odczynie zahamowania aglutynacji. Kilka kropli moczu pacjentki miesza się z przeciwciałami anty – HCG, następnie do roztworu dodaje się cząsteczki lateksu opłaszczone HCG.

·         Jeśli kobieta jest w ciąży, obecne w moczu HCG wiąże się z przeciwciałami

·         Jeśli kobieta nie jest w ciąży, przeciwciała wiążą się z cząsteczkami lateksu, powodując ich aglutynację.

Test wykonuje się 28 dni po zapłodnieniu. Dokładność 90 – 95%.

    c/ Test hormonalny – podaje się preparat estrogenowo – progestagenowy przez 2 dni i jeśli po 3 – 6 dniach nie wystąpi krwawienie miesiączkowe, to należy liczyć się z ciążą.

6/ Rozpoznanie ciąży przy pomocy metod biofizycznych

    a/ USG – jajo płodowe można wykryć w stadium blastocysty już w 5. dniu ciąży. ASP widoczna jest w 7. – 8. tygodniu ciąży. Głowicą przezbrzuszną widać płód w 6. tygodniu ciąży.

    b/ Rtg – jest przeciwwskazane w czasie ciąży. Od 10. dnia cyklu nie powinno być wykonywane u żadnej kobiety.

2.      CZAS TRWANIA CIĄŻY

Rozwój płodu ludzkiego w organizmie kobiety trwa 266 dni. Licząc zatem od daty pierwszego dnia ostatniego cyklu miesięcznego przyjmuje się, że ciąża trwa 280 dni = 10 miesięcy księżycowych = 9 miesięcy kalendarzowych = 40 tygodni

3.      SPOSOBY OBLICZANIA TERMINU PORODU

1/ Reguła Naegellego

    Od dnia ostatniej miesiączki odejmujemu 3 miesiące i dodajemy 7 dni

                     OM – 3 miesiące + 7 dni = STP

2/ Po znajomości daty zapłodnienia

    Od daty zapłodnienia odejmujemy 3 miesiące

                      data zapłodnienia – 3 miesiące = STP

3/ Po pierwszych ruchach płodu 

    a/ pierwiastka odczuwa ruchy płodu ok. 20. tygodnia ciąży, czyli dodajemy 20 tygodni i otrzymujemy STP

    b/ wieloródka odczuwa ruchy płodu ok. 18. tygodnia ciąży, czyli dodajemy 22 tygodnie i otrzymujemy STP

4/ Po wysokości dna macicy

    a/ w 4. miesiącu  - 16 tyg. – 2 palce nad spojeniem łonowym

    b/ w 5. miesiącu – 20 tyg. – połowa odległości między pępkiem a spojeniem łonowym

    c/ w 6. miesiącu – 24 tyg. – na wysokości pępka

    d/ w 7. miesiącu – 28 tyg. – 2 – 3 palce nad pępkiem

    e/ w 8. miesiącu – 32 tyg. – połowa odległości między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym

    f/ w 9. miesiącu – 36 tyg. – na wysokości wyrostka mieczykowatego

    g/ w 10. miesiącu – 40 tyg. – jak w 32. tyg. ciąży

5/ Po obniżeniu dna macicy

    a/ u pierwiastek dno macicy ulega obniżeniu na 2 – 3 tygodnie przed porodem

    b/ u wieloródek dno macicy ulega obniżeniu kilka dni przed porodem

Objawy obniżenia się dna macicy:

    a/ lżejsze oddychanie

    b/ parcie na pęcherz moczowy

    c/ zmniejszony ucisk na żołądek – zmniejszone odczucie zgagi.   

6/ USG

4.      ZMIANY CIĄŻOWE W NARZĄDACH PŁCIOWYCH

1/ Macica

    a/ masa zwiększa się 20x i wynosi ok. 1 kg

    b/ długość pod koniec ciąży wynosi ok. 30 cm, a szerokość dna macicy ok. 25 cm. 

    c/ zachodzą duże zmiany w błonie śluzowej macicy

    d/ cieśń i górna część szyjki macicy przekształcają się w dolny odcinek macicy

    e/ długość szyjki macicy pod koniec ciąży wynosi 2 cm, stanowi aparat zamykający macicę i filtr oddzielający jałową macicę od niejałowej pochwy:

    *   aparat zamykający – duża ilość tkanki łącznej, która pod koniec ciąży rozpada się szyjka dojrzewa)

    *   rola filtra – dzięki znacznemu ukrwieniu szyjki i bakteriostatycznej roli śluzu szyjkowego, ponadto czop śluzowy stanowi barierę mechaniczną

          f/ minutowy przepływ przez mięsień macicy wynosi 15 ml / 100 g utkania

          g/ pojawiają się skurcze macicy występujące przez całą ciążę

    2/ Jajniki

    a/ wzrost objętości

    b/ rozrost komórek wnękowych

    c/ obecność ciałka żółtego

    d/ ciałko żółte różni się od ciałka żółtego miesiączkowego większymi wymiarami i dłuższym okresem trwania

3/ Pochwa i srom

    a/ przerost pochwy przez rozrost sieci naczyń krwionośnych, wzrasta jej rozciągliwość i elastyczność, występuje charakterystyczne różowo – niebieskie zabarwienie

    b/ zmiana środowiska biochemicznego pochwy → duża ilość pałeczek Döderleina → wzrost kwasowości pochwy – pH ok. 4,0. Jest to bariera zabezpieczająca macicę. W wydzielinie pochwy występują immunoglobuliny odpornościowe: IgG, IgA, IgM.

    c/ srom jest obrzęknięty, przebarwiony i powiększony.

5.      ZMIANY OGÓLNOUSTROJOWE WCIĄŻY

1/ Krew

    a/ wzrost objętości osocza rozpoczyna się pod koniec I trymestru ciąży i osiąga szczyt ok. 32 tygodnia. Ilość osocza zwiększa się o ok. 1,5 l (20 – 30%).

    b/ ilość białek zmniejsza się o ok. 1 g / 100 ml surowicy. Spada ilość albumin, ale wzrasta ilość globulin i fibrynogenu.

    c/ przyspieszone OB.

    d/ wzrost krzepliwości krwi

    e/ wzrost liczby erytrocytów. Jest on wolniejszy niż przyrost osocza, co daje obraz względnej niedokrwistości

    f/ liczba leukocytów wynosi 7 – 10 tysięcy.

    g/ wzrasta liczba płytek krwi

2/ Układ krążenia

    a/ zmiany wywołane są zwiększeniem się objętości krwi krążącej i powiększeniem się koryta naczyniowego

    b/ wzrost objętości wyrzutowej serca z 4,5 do 6 l / minutę – jest najwyższa ok. 30 tygodnia ciąży

    c/ przyspieszenie czynności serca o ok. 20 uderzeń na minutę.

    d/ wzrost objętości serca

    e/ zmiana położenia serca wskutek uniesienia przepony

    f/ spada ciśnienie rozkurczowe, wzrasta amplituda ciśnień

    g/ wzrasta ciśnienie żylne żyły głównej dolnej 3x – spowodowane uciskiem ciężarnej macicy

    h/ wzrasta przepływ krwi przez macicę (600 ml / min.), nerki (1200 ml / min.) i skórę oraz kończyny górne → zaczerwienienie, ucieplenie, wilgotność.

3/ Układ oddechowy

    a/ zwiększa się wymiar poprzeczny klatki piersiowej z powodu szerszego ustawienia żeber

    b/ podniesienie przepony → zmiana toru oddechowego z żebrowego na przeponowy

    c/ wzrost wentylacji przez zwiększoną pojemność płuc i zwiększoną wymianę gazową o ok. 40%

    d/ zwiększenie czułości ośrodka oddechowego na p CO2 pod wpływem progesterony i estrogenów → skłonność do omdleń

4/ Nerki

    a/ znaczne poszerzenie dróg wyprowadzających mocz

    b/ zwiększony przepływ krwi

    c/ zwiększona resorpcja zwrotna Na+ i H2O → skłonność do obrzęków

    d/ częste oddawanie moczu

    e/ mocz zawiera więcej aminokwasów i glukozy, jest w związku z tym dobrą pożywką dla bakterii

    f/ duża zawartość w moczu hormonów sterydowych, gonadotropiny i somatotropiny kosmówkowej

    g/ mocz ma mniejszą masę właściwą

5/ Przewód pokarmowy

    a/ przemieszczenie jelit i żołądka ciężarnej przez rosnącą macicę → zgaga

    b/ spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego → zaparcia

    c/ wzrost sekrecji gruczołów ślinowych

    d/ skłonność do obrzęku i krwawienia z dziąseł co usposabia do próchnicy

6/ Przemiana materii

    a/ wzmożona przemiana materii

    b/ wzrost masy ciała w przebiegu ciąży o ok. 20%

    c/ pod koniec ciąży zapotrzebowanie energetyczne wynosi 300 kcal więcej niż przed ciążą

    d/ zwiększenie podaży i wzrost wykorzystania węglowodanów

    e/ dodatni bilans azotowy

    f/ wzrost stężenia lipidów

    g/ wzrost ilości wody i płynów ustrojowych do 6–8 l

    h/ wzrost zapotrzebowania na Ca++, Na+, K+

7/ Gruczoły wydzielania wewnętrznego

    a/ wzrost produkcji hormonów tropowych przysadki

    b/ nieznaczne powiększenie gruczołu tarczowego

    c/ wzmożone wychwytywanie jodu przez gruczoł tarczowy

    d/ wzrost stężenia globuliny transportującej tyroksynę

    e/ wzrost o ok. 100% produkcji glikokortykosterydów

    f/ wzrost stężenia transkorytyny

OPIEKA PIELĘGNIARSKO –POŁOŻNICZA NAD KOBIETĄ CIĘŻARNĄ

1.       ORGANIZACJA OPIEKI

1/ Podstawową opiekę położniczą sprawują:

    a/ poradnie środowiskowo – rodzinne

    b/ poradnie K z lekarzem i położną

2/ Nad kobietą ciężarną, u której ciąża przebiega w sposób nietypowy opiekę sprawuje poradnia specjalistyczna:

    a/ poradnia patologii ciąży

    b/ poradnia przyszpitalna

    c/ wizyty patronażowe przez położną środowiskowo – rodzinną

3/ Jeśli kobieta jest przewlekle chora (np. cukrzyca, serce), to oprócz przynależności do przychodni patologii ciąży, zgłasza się do poradni specjalistycznej

4/ Najwyżej wyspecjalizowaną jednostką sprawującą opiekę nad ciężarnymi jest oddział patologii ciąży

Częstość wizyt:

1/ U kobiety z ciążą prawidłową – ok. 10 wizyt

    a/ w I trymestrze 1 – 2 wizyty

    b/ w II trymestrze 1x na miesiąc

    c/ w III trymestrze co 2 tygodnie

2/ U kobiety z obciążonym wywiadem położniczym częstość wizyt jest uzależniona od lekarza prowadzącego

2.       PIERWSZA WIZYTA

1/ Przeprowadzenie wywiadu

    a/ imię i nazwisko

    b/ wiek, adres, PESEL, kasa chorych

    c/ wywiad położniczy dotyczący przebiegu poprzednich ciąż i porodów, ewentualnie operacji ginekologicznych

    d/ wywiad dotyczący stanu ogólnego i przebytych chorób (choroby serca, nadciśnienie, nerek, gruźlica, WZW, cukrzyca w rodzinie, choroby weneryczne, operacje i in.)

    e/ wiadomości o przebiegu obecnej ciąży

              -   data ostatniej miesiączki

              -   co niepokoi ciężarną

       2/ Badanie położnicze

           a/ badanie zewnętrzne

               -   ocena sromu, rodzaju owłosienia

               -   ocena krocza

              -   ocena przedsionka pochwy (czy są objawy ciąży)

           b/ badanie we wziernikach

               -   pobranie cytologii

               -   pobranie materiału na ocenę SCP

               -   ocena pochwy (objawy ciąży)

          c/ badanie przez pochwę

              -   objawy ciąży z trzonu i szyjki macicy

              -   wielkość macicy i jej kształt

              -   położenie macicy

              -   zmiany w obrębie przydatków

              -   ocena miednicy mniejszej

          d/ ocena gruczołów sutkowych

              -   wielkość i kształt

              -   wygląd skóry

              -   zabarwienie brodawek i ich otoczek

       3/ Badania dodatkowe

           a/ pomiar RR

           b/ pomiar wagi ciała

           c/ założenie karty ciąży

           d/ zlecenie badań laboratoryjnych:

               -   oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh

               -   badanie WR

               -   morfologia krwi

               -   badanie ogólne moczu

...

Odnośniki