CHIRURGIA1, FK Chirurgia, chirurgia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
CHIRURGIA
TARCZYCA – znajduję się na tchawicy pod krtanią:
Ø
Dobrze ukrwiona
Ø 2 płaty połączone ciesnią
Ø Nerw krtaniowy górny
Ø Nerw podkrtaniowy
Ø Dojrzewanie
Ø Metabolizm
Ø Jej działanie jest zależne od przedniego płatu przysadki
Ø Jod – potrzebny do właściwego funkcjonowania
Niedoczynność:
Ø Pierwotna (chora przysadka)
Ø Wtórna (chora tarczyca)
Rozróżniane na podstawie poziomu TSH
Wysoki poziom hormonów (nadczynność – hipermetabolizm)
↓
wole / truma = (powiększenie tarczycy)
Ø Proste ← Choroba Graves – Basedowa
Ø Guzowate ← rak tarczycy
Leczenie chirurgiczne – wycięcie:
Ø Całkowite (rak)
Ø Płata (inne przyczyny) → ryzyko uszkodzenia nerwu podkrtaniowego i krtaniowego górnego
Wole proste – leczenie zachowawcze; metizol przewlekle → hormony przestają działać → powrót do normalizacji
Jod radioaktywny → zwłóknienie tarczycy
USG szyi → określa wielkość zmian, lokalizację, objętość, strukturę (występowanie torbieli)
Objawy uciskowe wola:
Ø Zwężenie tchawicy
Ø Duszność
↓
Wskazanie do wycięcia (ale bez torebki) – subtotalna resekcja
powikłania↓:
Ø Stridor – porażenie strun głosowych przez uszkodzenie nerwów
Ø Krwawienie → reoperacja (BACC)
Rak tarczycy dotyczy głównie ludzi młodych i starszych, u osób w średnim wieku zasadniczo nie występuje.
Diagnostyka raka tarczycy:
Ø Ruchomość połykowa
Ø Węzły chłonne
Ø Biopsja po USG
Ø Zdjęcie klatki piersiowej w celu ustalenia obecności wola zamostkowego
Zmiany nowotworowe przytarczyc → usunięcie ich z tarczycą →
↓Ca2+ w surowicy → TĘŻYCZKA → zesztywnienie rąk, nadpobudliwość nerwowa
Po usunięciu tarczycy dokonuje się badania histopatologicznego:
Ø Rak brodawczkowaty (leczony jodem radioaktywnym, dobre rokowania)
Ø Rak pęcherzykowaty (leczony jodem radioaktywnym, dobre rokowania)
Ø Rak anaplastyczny
Powikłania chirurgiczne
Następstwa unieruchomienia:
Ø Aktywacja układu krzepnięcia - 1-2 doby
Ø Spadek objętości płynów ustrojowych, zwiększenie diurezy – 2-3 dobra
Ø Wzrost stężenia fibrynogenu i aktywności fibrynolitycznej osocza, skrócenie czasu krzepnięcia – 4-7 doba → powikłania zakrzepowo zatorowe głównie kończyn dolnych
Ø Ujemny bilans azotowy
Okres przedoperacyjny: lęk stres, izolacja, konieczność podporządkowania się
Podczas operacji: pacjent leży
Okres pooperacyjny:
Ø Unieruchomienie, pozycje przymusowe, ból
Ø Osłabione funkcje mm. oddechowych, upośledzenie wentylacji, kaszlu
Ø Porażenie perystaltyki jelit, wzdęcia, zaparcia
Ø Utrudnienia oddawania moczu
Ø Katabolizm metaboliczny tzn. ↓masy mięśniowej
Ø Immunopresja pooperacyjna – zwiększone zagrożenie infekcjami (przetoczenie krwii → wzrost podatności na infekcje)
· Rana goi się od brzegów, jej długość nie ma znaczenia, właściwe ukrwienie tkanki warunkuje tempo gojenia.
· Ból powoduje lęk przed ruch, kaszlem, oddychaniem → powikłania niedomowo zapalne.
Powikłania okołooperacyjne płucne - niedomowo zapalne:
Ø Ból
Ø Niekorzystna pozycja ciała, unieruchomienie, spadek aktywności
Ø Osłabienie czynności oddechowych przez środki znieczulające i przeciwbólowe → zagęszczenie wydzieliny w oskrzelach, utrudnienie odkrztuszania
Ø Wzdęcia ← wysokie ustawienie przepony i ograniczenie ruchomości
Czynniki predysponujące do powikłań płucnych:
Ø Niekorzystne ułożenie podczas operacji i długi czas jej trwania → zastój żylny w płuchach
Ø Bólowe ograniczenie ruchów oddechowych, odksztuszania wydzieliny
Ø Środki narkotyczne powodują depresje ośrodka oddechowego → osłabienie oddychania
Ø Niekorzystne ułożenie przy wyprowadzaniu ze znieczulenia ogólnego
Ø Odruchowe porażenie perystaltyki jelit i wzdęcie
Patomechanizm powikłań płuchnych:
Ø Upośledzenie skuteczności kaszlu, przemieszczania i wykrztuszania wydzieliny oraz wzrost jej lepkości (podawane mukolityki)
Ø Zaleganie wydzieliny w oskrzelach
Ø Niedrożność oskrzelików/oskrzeli
Ø Niedodma za przeszkodą
Ø Infekcja w niedodmowych strefach płuc
Ø Zapalenie płuc
Ø Ropień płuca
Okołooperacyjne powikłania krążeniowe:
Ø Wstrząs hipowolemiczny – utrata krwi, osocza, płynów
Ø Wstrząs kardiogenny – obniżony rzut serca
Ø Wstrząs septyczny
Powikłania zakrzepowo – zatorowe:
Ø Unieruchomienie → ↑ przepływ krwi
Ø Nowotwory → ↓pogotowie zakrzepowe
Ø Zakrzepica żył głębokich (u 50% operowanych, u 50% z nich bezobjawowo, w 40% przypadków dotyczy żył głębokich podudzia i miednicy większej)
Profilaktyka przeciwzakrzepowa:
Ø Krótka operacja
Ø Krótkie unieruchomienie
Ø Krótkie znieczulenie
Ø Bandażowanie i unoszenie kończyn górnych
Ø AKTYWNOŚĆ
Ø Heparyna
Leczenie:
Ø Operacyjne usunięcie skrzepliny
Ø Sita VCI
Ø Trombektomia
Ø Leki przeciwzakrzepowe i trombolityczne (niebezpieczeństwo krwotoków)
Powikłania miejscowe:
Ø RANA – jej długość nie ma znaczenia jeżeli jest dobrze zszyta, pacjent może wstawać gdyż ranę zespala powięź, a nie szew skóry, jak najszybciej powinno się „uruchamiać” pacjenta oraz powracać do normalnej diety.
Niedokrwienie kończyn dolnych – tętnicze
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych:
Przyczyny: miażdżyca; ból kd spowodowany wysiłkiem fizycznym, ustępujący w spoczynku.
Występowanie chromania(?) spowodowane zwężeniem tętnic. Zależą od aktywności fizycznej – prawidłowy napływ krwi w spoczynki i niewystarczający w wysiłku.
Czynniki ryzyka: palenie, nadciśnienie tt, cukrzyca, hyperlipodemia, nadkrzepliwość krwii, przebyty zawał, incydenty zakrzepowo zatorowe, współistnienie z chorobą wieńcową i/lub zwapnieniem tt. szyjnych, otyłość
Ostry ból spowodowany niedokrwieniem, który zmusza do zatrzymania się
Wywiad i badanie: zmiany skórne, paznokci, skóra nóg sina i blada, szmery sercowe, kończyny oglądać symetrycznie. Najważniejszym problemem osób z chromaniem są powikłania sercowo naczyniowe. Słabe tętno min. na stopach.
Badania: USG naczyniowe, angiografia
Im dłużej tętnica jest zatkana → krążenie oboczne
Leczenie: eliminacja czynników ryzyka, Aspiryna, przewlekłe leczenie przeciwpłytkowe, chodzenie do granic bólu, przez skórna angioplastyka, „by passy”, stenty naczyniowe
Krytycznie niedokrwienie kończyn.
Ø Bóle spoczynkowe, zmiany niedokrwienne skóry, martwica, owrzodzenia
Ø Rokowania złe – ¼ pacjentów umiera na zawał serca, ¼ ma amputowane kończyny, ½ żyje z bólami
Ø Stopa cukrzycowa: neuropatia cukrzycowa oraz zmiany naczyniowe
Ø Rozpoznanie: silny ból, chory ni chodzi, owrzodzenia, martwice, przykurcze kolan i stóp, zaniki mięśniowe, niska ciepłota skóry, brak tętna
Ø Postępowanie: ocenić czy ratować kończynę, amputacja na wysokości uda, eliminacja czynnika ryzyka, leczenie operacyjne
Ostre niedokrwienie kończyn
Ø Nagłe pogorszenie ukrwienia tętniczego, nie ma szans na krążenie oboczne
Ø Powód: zator, zakrzepica, zator i zakrzepica
Ø Zakrzepica: zmiany miażdżycowe (podłoże) – które pobudzały wytwarzanie krążenia obocznego (co ogranicza niedokrwienie)
Objawy: silne bóle, brak tętna, skóra zimna, blada, po 24-48h może dojść do martwicy, zaburzenia czucia, parestezje, porażenie, ubytki ruchowe
Ø Grozi amputacją
Ø Badania j.w.
Ø Leczenie zachowawcze: heparyna, leki przeciw bólowe, leczenie fibrynolityczne przez cewnik wprowadzany do skrzepliny (streptokinaza, urokinaza), przez skórna plastyka balonowa, ewbolektomia (nacięcie tętnicy i usunięcie skrzepu), fasciotomia (nacięcie powięzi)
Ø Powikłania: choroba Burgera, cukrzyca, stopa cukrzycowa
Żylaki – żyła poszerzona i wydłużona – jest nieuleczalny. Wolno krążąca krew szybciej krzepnie, zakrzep z części powierzchownych może dojść do głębokich.
Obrzęk limfatyczny – przesunięcie drogi odpływu chłonki z kończyny.
Przyczyny onkologiczne kk : amputacja radykalna piersi, rak skóry, czerniak skóry → 2 ostatnie leczone przez usunięcie węzłów pachowych ze względu na to że kom. rakowe spływają do nich
Przyczyny onkologiczne kk d: rak skóry, czerniak skóry, raki sromu, raki prącia → usunięcie węzłów chłonnych pachwinowych
Po usunięciu węzłów chłonnych chłonka znajduję się pod płatem skórnym (odciąganie strzykawką) wytwarza się krążenie oboczne.
Zajęcie węzłów źle rokuje.
Wycięty węzeł → badanie → rozległy rak lub komórki rakowe w naczyniach limfatycznych → napromieniowywanie (często powoduje obrzęk)
Obrzęku limfatycznego nie można wyleczyć, lecz tylko zahamować.
Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych
O obrzęku mówimy gdy występuje ↑2cm różnicy obwodów pomiędzy kończynami.
Zalecenia:
Ø Elekacja (WTF?)
Ø Uważać na infekcje → zapalenie dróg chłonnych → obliteracja → wyłączenie z krążenia
Ø Nie mierzyć ciśnienia na tej kończynie
Ø Uważać na rany i otarcia
Ø Nie chodzić boso
Leczenie infekcji w obrzęku: antybiotyki 2-3tyg
często towarzyszy paciorkowe zapalenie tkanki podskórnej (róża) → 3,4 tygodniowe leczenie, nawraca.
Badania: pomiar kończyn, USG, pieryzmografia (WTF?) – mierzenie, rezonans magnetyczny
Obrzęki kończyn dolnych – symetryczne: rak szyjki i trzonu macicy, pęcherza moczowego i prostaty (od części proksymalnych).
Obrzęk onkologiczny – zwykle asymetryczny
Długotrwały obrzęk limfatyczny może być przyczyną nowotworów układu limfatycznego.
ODMA PŁUCNA = pneumothorax
Ø Powietrze w klatce piersiowej lub opłucnej
Ø Norma: także ciśnienie, które skleja opłucne płucną i ścienną
Odma, zapalenie opłucnej → ból przy oddychaniu
Między blaszkami opłucnej znajduję się ujemne ciśnienie, gdy pomiędzy nimi znajdzie się powietrze ciśnienie ↑ - mówimy o odmie
Odma duża – do 2cm
Odma mała - > 2cm (płaszczowa)
Odma całkowita – gdy płuco się zapada
Odma samoistna → gdy nie wiemy czemu (brak urazu, choroby) szczyt 20-30, 60↑ lat,:
- ↑ciśnienia wewnątrz płucnego i pęknięcie oskrzelika → przepływ powietrza do opłucnej
jednorazowa – mała –cofa się
- duża
- całkowita
odma wentylowa (prężna) → powietrze wydostaje się ale nie wraca wiele razy
odma otwarta → urazowa, powietrze zasysane z zewnątrz
odma zamknięta → powietrze napływa z płuca